子宮頸がん予防ワクチン任意接種費用の償還払いについて
子宮頸がんワクチンの接種について、積極的勧奨を差し控えていたことにより公費で接種できる機会を逃した方が、定期接種の期間を過ぎたあとに自費で接種した場合は、接種費用の払い戻し(償還払い)を行います。
払い戻しを希望する方は以下の項目をよくお読みのうえ、期限までに申請してください。
対象となる方
以下の全てに当てはまる方が対象です。
- 平成9年4月2日から平成17年4月1日生まれの女性で、令和4年4月1日時点で北栄町に住民票がある(その後北栄町から転出していても対象です)
- 16歳となる日の属する年度の末日(高校1年生の3月31日)までにHPVワクチンを3回接種していない
- 17歳となる日の属する年度の初日(高校2年生の4月1日)から令和4年3月31日までにHPVワクチン(2価サーバリックスもしくは4価ガーダシル)を受け、接種費用を負担している
- 令和4年4月1日以降、償還払いを受けようとする接種回数分について、キャッチアップ接種によるHPVワクチンを受けていない
償還額
申請する日の属する年度における子宮頸がん予防ワクチン定期接種に係る基準単価
※ただし、予防接種以外の費用(接種のための交通費やこの申請のために要した文書料など)は払い戻しの対象外です。
申請期限
令和7年3月末日まで
申請手続き
申請書兼請求書(1)に下記書類(2)から(4)を添えて、健康推進課に郵送又は持参にて申請してください。
(1)北栄町ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書兼請求書
PDF版
(2)接種記録が確認できる書類
(母子健康手帳、予防接種済証又は接種済みの記載がある予診票)
(3)接種費用が確認できる書類
(領収書及び明細書、支払い証明書等 ※原本をお願いします。)
※(2)及び(3)がない場合は、医療機関に記載していただく、下記証明書に代えることができます。
北栄町ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書
PDF版
(3)振込希望先金融機関の通帳又はキャッシュカードのコピー
(4)接種された方の氏名・生年月日が確認できる書類の写し
(例)申請時の住所が記載されている住民票、運転免許証等
(申請される者と接種された方が異なる場合は双方の分の提出お願いします。)
申請窓口(郵送先)
北栄町健康推進課 (〒:689-2292 東伯郡北栄町由良宿423-1)
健康づくり推進室宛