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様式第５号（第７条関係）

北栄町空き家利活用流通促進事業補助金変更届出書

　　　　　　年　　月　　日
北栄町長様

申請者
　住所
　氏名　　　　　　　　　　　印

年　月　日付け第　　　　　　で交付決定の通知を受けた北栄町空き家利活用流通促進事業補助金について、申請内容に変更が生じたので、北栄町空き家利活用流通促進事業補助金交付要綱の規定により届け出ます。
申請者区分 | □空き家利用者　　 □空き家所有者　 　　□事業者

転入日（転入予定日）
（空き家所有者、事業者は除く）

転入前の住所
（空き家所有者、事業者は除く）

空き家バンク登録(予定)日 |
空き家 | 所在地 | 北栄町
| 所有者氏名 |
| 所有者住所 |
施工業者 | 名称 |
| 住所 | 北栄町
| 連絡先 |
改修工事の内容 |
工事実施期間 | 年　　月　　日～　　　　年　　月　　日
工事見積金額 | 円

補助金対象経費

①給排水、空調、電気等の設備工事、内外装工事費用
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
②材料の購入費(申請者が改修を実施する場合)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
③設計等費用　　　　　　　　　　　　　　　　　円
④家財道具等の撤去処分費　　　　　　　　　　　円
⑤外構整備費　　　　　　　　　　　　　　　　　円

補助金交付申請額

補助対象経費(　　　　　円)×1/2(1,000円未満切捨て)
　　　　　　＝　　　　　　　　　　円(上限90万円)

※添付書類　変更に係る資料（見積書、図面等）