様式第１号（第７条、第10条関係）

事 業 計 画（実績）書

住宅等の種別	□住宅（一戸建て住宅・長屋・共同住宅）　□建築物　□ブロック塀	
補助事業の種別	□耐震診断　　　　　　　　□改修設計　　□耐震改修
・一般診断法　　　　　　　□除却　　　　□建替え
（設計図書：有・無）　　　□ブロック塀（除却・改修）
・精密診断法
・その他　　	
住宅等の名称		
住宅等の所在地	北栄町	
住宅等の所有者	住　所	
	氏　名	
	電話番号	
構　　造	木造・鉄骨造・鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造・鉄骨鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造・その他(　　　　)	
規模	建築面積　　　㎡	延床面積　　　㎡	地上　　階
地下　　階	ブロック塀　　ｍ	
建築時期	年　  月　  日	
事業着手
（予定）年月日	　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
事業完了
（予定）年月日	　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
総事業費	円	
消費税
仕入控除税額	　□含む（　　　　　　　円）　□含まない	
補助対象経費	円	
町補助額	円	
添付書類	申請　　　１　位置図
２　住宅の建築時期が確認できるもの
３　補助事業に要する費用の見積書の写し	
	実績報告　１　事業に係る成果品等の写し
　　　　　２　請求書又は領収書の写し
　　　　　３　契約書又は請書の写し