様式第11号（第13条関係）

　　年　　月　　日
北栄町長　　　　　　　　様

申請者　 住所
氏名　　　　　　　　　　　　㊞

補助金等交付請求書

　一　金　　　　　　　　　　円

　これは　  　　　年　　月　　日受地域第　　　号をもって交付決定（確定）通知のあった北栄町震災に強いまちづくり促進事業補助金について第13条の規定により請求します。
補助金等受入額調書
補助金等の名称	北栄町震災に強いまちづくり促進事業補助金	
交付決定（確定）額	円	
既受領額（受領日）	円（　　　　年　　月　　日）	
今回支払請求額	円	
差引支払未請求額	円	
精算払、概算払の別		
（添付書類）
　補助金交付決定通知書の写し
　交付額確定通知書（概算払通知書）の写し

上記金額を下記のとおり振込んでください。
銀行名・支店名	預金口座名	口座番号	（カタカナ）
口座名義	
	普通
・
当座