様式第４号（第７条関係）

北栄町新型コロナウイルス感染症対策金融機関向け利子補助金交付請求書

金　　　　　　　　円

　　　　　年　　月　　日付　　　第　　　号をもって交付決定通知のあった北栄町新型コロナウイルス感染症対策金融機関向け利子補助金について、上記のとおり請求します。
　　
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　請求者　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　金融機関名　　　　　　　　　　　　　　　㊞

北栄町長　様