様式第５号（第７条関係）

受入額調書

（金融機関名:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　
補助金の名称	交付決定額
（ア）	受入済額
（イ）	今回請求額
（ウ）	残額
（ア）－（イ）－（ウ）	備考	
	円	円	円	円