様式第1号(第4条関係)
(表面)
北条海浜広場利用申請書
年　　月　　日　　
　海浜広場管理センター長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　印　　
電話　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　※本人の署名であることが確認できる限り、押印を省略できます。

下記のとおり利用したいので許可いただきたく申請します。
記
チェックイン	　　　　年　　月　　日	午前　　時　　分
午後　　時　　分	
チェックアウト	　　　　年　　月　　日	午前　　時　　分
午後　　時　　分	
利用施設等	オートキャンプ場　　　　サイト・炊事棟　　　　　　　人
キャンプ場　　　　　　　サイト・デイキャンプ　　サイト
バンガロー　　　　　　　棟	
利用人員	町内者　　　　　　　　　人
町外者　　　　　　　　　人　　　計　　　　　　　　　　人	
利用備品	テント　　　　　　　　　　　張・毛布　　　　　　　　　　枚
ロールシート　　　　　　　　枚・ランプ　　　　　　　　　個
シュラフ　　　　　　　　　　枚・はんごう　　　　　　　　個	
使用料	円　　　　　　　　　　　　　　　	
備考	日本オートキャンプ協会会員で(ある・ない)	

(裏面)

□　公の秩序を乱し、又は善良の風俗を害するおそれがないこと。
□　施設又は備品をき損し、若しくは汚損し、又はそのおそれがないこと。
□　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第2条第2号に規定する暴力団の利益になる利用ではないこと。
□　利用に当たっては、北栄町北条海浜広場管理運営規則第8条の規定を遵守すること。

上記のとおり相違ないことを誓約します。
	
注
　1　該当する□にレ印を記入すること。
　2　北栄町北条海浜広場の設置及び管理に関する条例第5条第3項第3号の該当の有無について必要に応じ倉吉警察署に照会することがある。