様式第１号(第３条関係)
年　　　月　　　日

北栄町長　様
　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　
申請者　　名称　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　印

北栄町企業立地促進奨励金及び雇用促進奨励金事前申込書

　北栄町企業立地促進奨励金及び雇用促進奨励金交付規則第３条の規定により事前申込みします。
　なお、本事業奨励金の申込みにあたり、北栄町の職員が当該企業の町税等の納付状況などを所管部署に照会・確認することに同意します。

記

１　工場等の名称

２　工場等の所在地

３　事業の区分　　　新設　・　増設

４　投下固定資産総額　　　　　　　　　　　　千円

区分	数量	金額（千円）	摘要	
土地				
建物				
機械装置				
その他の償却資産				
その他				
計				
（注）土地の取得予定年月日及び工場等建設の着手予定年月日を摘要欄に記入すること。

５　雇用計画（雇用奨励金を申し込む場合のみ記載）
　・着手前の従業員数
　・完了後の従業員数