様式第１号(第６条関係)

年　　　月　　　日

北栄町長　様

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　印
（団体及び法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

北栄町道の駅商品開発等支援事業補助金交付申請書

　北栄町道の駅商品開発等支援事業補助金の交付を受けたいので、北栄町道の駅商品開発等支援事業補助金交付要綱第６条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。
　なお、本事業補助金認定を受けるため、北栄町の職員が申請者の町税等の納付状況などを所管部署に照会・確認することに同意します。

記

１　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　事業内容

３　事業の実施期間　　　 事業開始日　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　 事業完了予定日　　　　　年　　　月　　　日

４　添付書類
　（１）事業計画書
　（２）交付申請額積算の根拠となる書類
　（３）その他町長が必要と認める書類