様式第１号(第７条関係)

年　　　月　　　日

北栄町長　様

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　印
（団体及び法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

北栄町空き家活用社宅改修事業補助金交付申請兼実績報告書

　北栄町空き家活用社宅改修事業補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて下記のとおり申請します。
　なお、本事業補助金認定を受けるため、北栄町の職員が申請者の町税等の納付状況などを所管部署に照会・確認することに同意します。

記
利用
する
従業
員	住　　所	〒　　　-　　　　　
	
	ふりがな		連絡先（電話）		
	氏　　名				
施工
業者	住　　所	〒　　　-　　　　　
	
	名　　称	
	連絡先（電話）		
事業実施場所	北栄町　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
改修内容
（具体的に）	
	
事　業　費	改修に要した経費	円	補助対象経費	円	
補助申請額	　　　　　　　　　　　円	
事業実施期間	年　　月　　日　　　～　　　年　　月　　日	
住宅以外の
建物の有無	有・無
※有の場合⇒	建物全体の
床面積
㎡	住宅部分の
床面積
㎡	住宅以外の
用途

添付書類（提出書類がすべてそろったことを確認の上、□欄にチェックすること。）
提出	書類名	備考	
□	交付申請書	本様式	
□	社宅の売買契約書及び領収書の写し又は賃貸借契約書の写し	所有者、事業者双方の署名、押印のあるもの	
□	社宅の位置図、平面図（改修工事図面）等	改修内容、改修箇所が確認できる図面	
□	社宅改修工事着手前及び完成の写真	工事箇所ごとに撮影のこと	
□	社宅の改修費用の内訳が確認できるもの		
□	社宅の登記簿謄本		
□	所有者の社宅改修工事承諾書	所有者と賃貸借契約した場合に限る。	
□	直近の地方税等納税証明書		
□	社宅として利用していることが確認できる書類	事業者と従業員との賃貸借契約等	
□	社宅として入居した従業員の住民票の写し		
□	その他町長が必要と認める書類		

同意事項
　　□　申請した社宅は、従業員（転入者）の住居を目的としたものです。
　　□　従業員（転入者）にあっては、住民票を社宅へ異動します。
　　□　社宅は事業者の所有又は空き家所有者との賃貸借契約したもので間違いありま
せん。
　　□　過去に当該補助金の交付を受けたことはありません。
　　□　移転補償又は町の他の補助金を受けていません。
　　□　事業者は、地方税等の滞納はしていません。
　　□　事業者は暴力団員等ではありません。
　　□　交付申請について、関係部署に照会することを上記により同意する。	

※所有者記入欄（事業者が社宅所有者でない場合のみ記入してください。）
　申請者が本補助金を利用し、申請書の内容で社宅の改修を行うこと、及び原状回復義務を免除することを承諾します。また、本補助金の事業開始日から５年間は、補助金の交付の目的に反して、使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、取り壊し、売却又は担保に供することなく、事業者が従業員の居住の用に供することを承諾します。

年　　月　　日　　　

　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　

（社宅所有者が個人の場合、自署であれば押印省略可）	

その他の確認事項の記載欄　※町記入欄