様式第３号(第９条関係)

年　　　月　　　日

北栄町長　様

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　印
（団体及び法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

北栄町空き家活用社宅改修補助事業補助金交付申請取下届

　　　　年　　月　　日付　文書番号　で交付決定及び額確定通知を受けたこのことについて、事業の取り下げをしたいので下記のとおり提出します。

記

１　交付決定兼確定額　　金　　　　　　　　　　　円

２　取下げる理由