様式第５号(第１２条関係)
年　　　月　　　日

北栄町長　様

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　印
（団体及び法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

北栄町空き家活用社宅改修補助事業補助金請求書

　　　　年　　月　　日付　文書番号　で確定の通知を受けたこのことについて、支払いを受けたいので下記のとおり請求します。

記

１　請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
振込先口座
　
銀行名　　
　支店名　　
　口座番号　
　名義（フリガナ）