(別紙様式第１号－１)

令和　　年　　月　　日

　北栄町長　　　　　様

(申請者) 住　所
氏　名
連絡先

　　年度北栄町竹歳敏夫奨学育英基金大学等入学準備費交付金交付申請書

北栄町竹歳敏夫奨学育英基金教育振興事業交付金交付規則別記１第２の１の規定により、次のとおり必要書類を添えて申請します。

記

１　交付金申請額　　　　　金　　　　　　　　円

２　交付対象者調書
(ふりがな)
学生氏名	　	生年月日	年　　　月　　　日	
	　			
学生住所	〒	
現所属	国立
県立
公立
私立
(いずれか○)	高等学校　　　　　　　　科　　　学年　	
		高等専門学校　　　　　　　　科　　　学年　	
		大学　　　　　　学部　　　　　　　　科　　　学年　	
進学先
(見込み)	国立
県立
公立
私立
(いずれか○)	高等専門学校　　　　　　　　科　　　学年　	
		大学　　　　　　学部　　　　　　　　科　　　学年　	
		大学院　　　　　　　　　　課程　　　学年　	

３　添付書類　申請年度に所属する学校の成績が証明できる書類(写し可)

(裏面あり)

４　家庭状況調査
家庭の状況　(同一世帯のもの)	本人との続柄	氏　　　　　　名	年齢	職業・勤務先
(在学学校名・学年)	特記事項	他からの奨学金の貸与月額	
	　		　	　	　	　	
	　		　	　	　	　	
	　		　	　	　	　	
	　		　	　	　	　	
	　		　	　	　	　	
	　		　	　	　	　	
	　		　	　	　	　	
家庭の事情	●　交付を希望する理由(該当する番号に○印)	
	(1) 生活保護世帯	
	(2) 生活保護が廃止になったが今なお困窮している	
	(3) 世帯全員が市町村民税非課税または減免を受けている	
	(4) 固定資産税、国民健康保険税の掛け金の減免を受けている
　　　(※国民年金保険料免除申請承認通知書の写しを提出)	
	(5) 国民年金の掛け金の減免を受けている(※証拠となる書類の写しを提出)	
	(6) 児童扶養手当を受給している	
	(7) 生活福祉資金による貸付をうけている(※証拠となる書類の写しを提出)	
	(8) 保護者の職業が不安定	
	(9) その他特別な事情により生活が困窮している	
	※上記(2)、(8)、(9)に該当する世帯は、その事情、状況等を具体的に記載すること。内容によっては、証明等の提出を求めることがある。	

		

承諾書

１．私(申請者)は、交付事務に必要な、私及び同居者の住民基本台帳、収入・資産・生活状況等を教育委員会が調査することを承諾いたします。

北栄町教育委員会　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　申請者(保護者)氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　
　　※署名の場合、押印不要