様式第1号(第5条、第10条関係)

年　　月　　日　　

下水道排水設備指定工事店指定申請書
(新規・継続)

　北栄町長　　　　　　　様

申請者	ふりがな
商号	　	
	ふりがな
所在地	

電話	
	ふりがな
役　　員氏名	

電話	印	　	

　(添付書類)
1	申請者(法人の場合は役員)の住民票記載事項証明書
2	申請者(法人の場合は役員)の規則第4条第1項第1号～第4号のいずれにも該当しない者であることを誓約する書類
3	法人の場合は、商業登記簿謄本及び定款の写し
　4　営業所の平面図及び写真並びに付近見取図(様式第2号)
　5　専属責任技術者名簿(新規・解除)(様式第3号)
　6　工事の施工に必要な機械器具を有していることを証する書類