様式第16号(第16条関係)

行為の許可(変更)申請書
年　　月　　日　　
　北栄町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　印　　
(代表者)電話　　　　　　　　　　　

　北栄町公共下水道条例第32条の規定により、次のとおり(変更)申請します。
設置場所	北栄町	
行為の場所	1　公共下水道の排水施設の開渠である構造の部分
2　公共下水道の排水施設の開渠である構造の部分の地下
3　公共下水道の排水施設の暗渠である構造の部分	
設置する物件及び構造等	　	
設置期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
行為を必要とする理由	　	
工事期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
施工業者	住所	
	氏名	

変更届	変更事項	　	
	変更理由	　	

添付図書	見取図・配置図・構造図・その他(　　　　　　　　　　　　)	
※本人の署名であることが確認できる限り、押印を省略できます。