様式第４号（第７条関係）

個人情報の調査承諾書

私は、北栄町震災に強いまちづくり促進事業の申請に関して当事業以外の目的で使用しないことを条件とし、下記について承諾します。

記

北栄町長が指名した北栄町震災に強いまちづくり促進事業の審査業務に従事する北栄町職員が、私の町税、税外収入金その他北栄町の歳入となるべきものすべての納入状況を調査すること。

北栄町長　　様　

年　　月　　日

申請者
住　所　                             
　氏　名　　　　　　　　　　 　　印