様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日
北栄町長　様
申請者	所在地		
	商号又は名称		
	代表者の職及び氏名	印	
	生年月日※	年　　　月　　　日生※個人事業主のみ	
	電話番号		

北栄町小規模事業者経営改善資金等利子補給補助金交付申請書兼請求書

年度において、標記補助金を下記のとおり受けたいので、北栄町小規模事業者経営改善資金等利子補給補助金交付要綱第５条の規定により関係書類を添えて申請します。また、交付決定後は、当該補助金の支払を請求します。
北栄町小規模事業者経営改善資金等利子補給補助金の交付申請にあたり、私の町税等（軽自動車税・固定資産税・町民税・国民健康保険税・後期高齢者医療保険料・介護保険料・上水道使用料・下水道等使用料（下水・農集・浄化）・下水道分担金）の納付状況について、産業振興課職員が所管部署に照会・確認することに同意します。

記

１　補助金名	　北栄町小規模事業者経営改善資金等利子補給補助金

２　交付申請額					円

３　添付書類　
　（１）日本政策金融公庫が発行する利息支払証明書
（２）融資申込書の写し及び返済計画を示す書類の写し(初回の申請時のみ)
（３）その他町長が必要と認めるもの

４　補助金振込先口座（申請者本人名義の口座を指定してください。）
金融機関名		支店名		
口座種類	普通・当座・他（　　　　　）	口座番号		
口座名義人		フリガナ