様式第１号（第４条関係）

空き家バンク所有者奨励金交付申請書兼実績報告書

　　年　　月　　日

北栄町長　　様

（申請者）住　所
　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　印
　　　　生年月日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　空き家バンク所有者奨励金の交付を受けたいので、空き家バンク所有者奨励金交付要綱の規定により、下記のとおり申請し実績報告します。
　なお、本申請にあたり、町が町税等の納付状況（町税、国民健康保険税、介護保険料、後期高齢者医療保険料）を調査することに同意します。

記

１　物件情報
空き家所在地	　北栄町　　　　　　　　　	
売買又は賃貸借年月日	　□売買　　□賃貸借　　　　　　年　　月　　日	
賃貸借期間	　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　	

２　添付書類
□	建物売買契約書又は賃貸借契約書の写し	
□	納税証明書又は町税等納付状況調査の同意（本書）