様式第３号（第６条関係）

空き家バンク所有者奨励金交付請求書

　　年　　月　　日

北栄町長　　様

（請求者）住　所
　　　　氏　名　　　　　　　　　　　印
　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　年　　月　　日付　　号で交付決定及び額の確定通知のあった空き家バンク所有者奨励金について、下記のとおり請求します。

記

１　請求金額　　　　　　円

２　振込口座
金融機関名	銀行・農協・金庫	
	本店・支店・支所	
口座の種類	普通（総合）　　・　　　当座	
口座番号		
口座名義人	フリガナ	
	氏　　名	
※ゆうちょ銀行を指定される場合は通帳のコピー（開いて１頁目）を添付してください