様式第１号（第６条関係）
北栄町ＩＪＵターン空き家改修支援事業補助金交付申請書

　　年　　月　　日

北栄町長様

申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

北栄町ＩＪＵターン空き家改修支援事業補助金の交付を受けたいので、北栄町ＩＪＵターン空き家改修支援事業補助金交付要綱第６条の規定により、関係書類を添えて申請します。
申請者区分	□空き家購入者　□空き家賃借者　□空き家所有者	
転入日（転入予定日）
（空き家所有者は除く）	
	
転入前の住所
（空き家所有者は除く）	
	
空き家	所在地	北栄町	
	床面積	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡	
	所有者氏名	　　　	
	所有者住所	　	
施工業者	名称	　	
	住所	北栄町	
	連絡先		
改修工事の内容		
工事実施期間	　　　　　　年　　月　　日～　　　　　年　　月　　日	
工事見積金額	　　　　　　　　　	
補助金対象経費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

※添付書類
（１）北栄町ＩＪＵターン空き家改修支援事業補助金誓約書（様式第２号）
（２）空き家利用者の世帯全員の住民票謄本
ただし、改修後に転入する場合は、これに代わるものとして転入誓約書（様式第３号）
（３）住民登録をした日の属する年度の前年度分の村税に滞納がないことを証する書類
（４）空き家の売買契約書または賃貸借契約書の写し
（５）登記事項証明書等対象住宅の所有者が分かる書類及び確認書
（６）改修工事の箇所及び内容の詳細が分かる書類
（７）改修工事の見積書
（８）工事施工前の現場写真