様式第３号（第６条関係）

　　年　　月　　日

北栄町長様

住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印

確認書

　私は所有する下記の住宅について、北栄町ＩＪＵターン空き家改修支援事業により改修することについて同意し、改修部分について現状回復義務を免除することを確認します。

記

１．住宅の所在地

２．住宅の入居者