様式第４号（第６条関係）
北栄町ＩＪＵターン空き家改修支援事業補助金転入誓約書

　年　　月　　日

北栄町長様

申請者
　住所
　氏名　　　　　　　　　　印

私は、北栄町ＩＪＵターン空き家改修支援事業補助金の交付申請にあたり、改修工事完了後速やかに改修工事の対象になった空き家の住所へ転入することを誓約します。

【同じ空き家に入居する世帯全員の氏名及び生年月日】
氏名	生年月日	
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