様式第９号（第１０条関係）
北栄町ＩＪＵターン空き家改修支援事業実績報告書

　　年　　月　　日

北栄町長様

住所
氏名
　

年　月　日付けで交付決定を受けた北栄町ＩＪＵターン空き家改修支援事業補助金について、改修工事が完了したので、北栄町ＩＪＵターン空き家改修支援事業補助金交付要綱第１０条の規定により、関係書類を添えて報告します。

空き家所在地	北栄町	

施工業者
	住所	北栄町	
	名称		
改修工事内容		
工事実施期間		
改修工事金額		
補助金対象経費		
※添付書類
（１）改修工事に係る領収書の写し
（２）改修工事施工後の現場写真
（３）世帯全員の住民票謄本（改修工事完了後に転入した場合のみ）