様式第１１号（第１２条関係）

北栄町ＩＪＵターン空き家改修支援事業補助金請求書

　　年　　月　　日

北栄町長様

請求者
　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　印

　　　　年　　月　　日付　　　第　　　号で額確定通知のあった、北栄町ＩＪＵターン空き家について、北栄町ＩＪＵターン空き家改修支援事業補助金交付要綱第１２条の規定により、下記のとおり補助金の交付を請求します。

記

１　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　振込口座
金融機関名	銀行・農協・金庫	
	本店・支店・本所・支所	
口座の種類	普通（総合）　・　当座	
口座番号		
口座名義人	フリガナ	
	氏名