様式第４号（第８条関係）

北栄町空き家家財道具等処分費補助金実績報告書

　　年　　月　　日

北栄町長　　様

申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞

年　月　日付受　第　　号をもって交付決定通知のあった北栄町空き家家財道具等処分費補助金について、家財道具等の処分及び撤去が完了したので、北栄町空き家家財道具等処分費補助金交付要綱第８条の規定により、下記のとおり報告します。
記

実施業者	住所		
	名称		電話		
実施内容		
実施金額	金　　　　　　　　　　　円	
実施期間	　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
添付書類	(1)空き家家財道具等処分に係る費用の支払いを証する領収証等の写し（申請者名が入ったもの）
(2)空き家家財道具等処分を行った部分の実施後の写真	

（事業確認）
検査年月日	　　 　　年 　　月　 　日	[　意見　]	
検査員職氏名