様式第６号(第10条関係)

北栄町空き家家財道具等処分費補助金交付請求書

年　　月　　日

北栄町長　　　　様

請求者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　　　年　月　日付受　第　　　号をもって交付決定通知のあった北栄町空き家家財道具等処分費補助金について、北栄町空き家家財道具等処分費補助金交付要綱第10条の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　請求金額　　　　　　　　金　　　　　　　　　　円

２　振込口座
金融機関名	銀行・農協・金庫	
	本店・支店・支所	
口座の種類	普通（総合）　　・　　　当座	
口座番号		
口座名義人	フリガナ	
	氏　　名	
※ゆうちょ銀行を指定される場合は通帳のコピー（開いて１頁目）を添付してください