様式第１号（第５条関係）

北栄町空き家利活用流通促進事業補助金交付申請書兼誓約書

　　年　　月　　日
北栄町長　様
申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

北栄町空き家利活用流通促進事業補助金の交付を受けたいので、北栄町空き家利活用流通促進事業補助金交付要綱の規定により、関係書類を添えて申請します。
なお、本補助金の交付決定のため、町が私及び世帯員の住民基本台帳登録状況及び町税等の納付状況について調査することに同意します。
申請者区分	□空き家利用者 　　 □空き家所有者　　 　□事業者	
事業区分	□空き家利活用流通促進事業　□空き家等残置物処分支援事業	
入居日（入居予定日）
（空き家所有者、事業者は除く）	
	
入居前の住所
（空き家所有者、事業者は除く）	
	
空き家バンク登録(予定)日		
空き家	所在地	北栄町	
	所有者氏名	　	
	所有者住所	　	
実施業者	名称	　	
	住所		
	連絡先		
実施内容		
実施期間	　　　　　年　　月　　日～　　　　　年　　月　　日	
見積金額	　　　　　　　　　	
補助金対象経費
（①	～④と⑤は併用不可）
（⑤は賃貸物件限定）	①給排水、電気等の設備工事、内外装工事費用
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
②設計等費用　　　　　　　　　　　　　　　　　円
③家財道具等の撤去処分費　　　　　　　　　　　円
④外構整備費　　　　　　　　　　　　　　　　　円
⑤残置物処分費　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金交付申請額	補助対象経費(　　　　　　円)×1/2(1,000円未満切捨て)
＝　　　　　　　　　　　円(①～④上限90万円、⑤上限30万円)	

北栄町空き家利活用流通促進事業補助金誓約書

私は、北栄町空き家利活用流通促進事業補助金の交付申請にあたり、北栄町空き家利活用流通促進事業補助交付要綱の規定により以下の事項を遵守し、誓約書を提出します。

１、本事業により行われた工事により整備された成果の所有権は、当該空き家の所有者に
帰属するものとし、成果の所有権を主張しません。

また、下記事項のいずれかに該当することとなったときは、返還命令に従い、既に交付された北栄町空き家利活用流通促進事業補助金を返還します。

１、転入日から５年未満に町外へ住所を移動させたことにより、住居として空き家を使用
しなくなったとき。

２、虚偽の申請、その他不正を行ったとき等、北栄町空き家利活用流通促進事業補助金交
付要綱の規定に違反したとき。

※添付書類
【空き家利活用流通促進事業】
□　空き家利用者の世帯全員の住民票謄本
□　空き家の売買契約書または賃貸借契約書の写し
□　入居世帯全員の町税等に滞納がないことを証する書類又は町税等納付状況調査同意書
□　登記事項証明書等対象住宅の所有者が分かる書類及び対象住宅の所有者と入居者が違う場合は確認書（様式第２号）
□　改修工事の箇所及び内容の詳細が分かる書類（図面、立面図等）
□　改修工事の見積書、内訳書（対象経費がわかるもの）
□　工事施工前の現場写真

【空き家等残置物処分支援事業】
□　市区町村税の納税証明書（町外者の場合）又は町税等納付状況調査の同意（本書）　
※税の未納がないことを確認するためのもの
□　登記事項証明書等対象住宅の所有者が分かる書類
□　残置物処分の箇所及び内容の詳細が分かる書類（図面、立面図等）
□　残置物処分の見積書、内訳書（対象経費がわかるもの）
□　残置物処分前の現場写真