様式第２号（第５条関係）

　　年　　月　　日

北栄町長様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住宅所有者
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

確認書

　私は所有する下記の住宅について、北栄町空き家利活用流通促進事業により改修することについて同意し、改修部分について現状回復義務を免除することを確認します。

記

１．住宅の所在地

２．住宅の入居者