様式第５号（第７条関係）

北栄町空き家利活用流通促進事業補助金変更届出書

　　　　　　年　　月　　日
北栄町長　様
申請者
　住所
　氏名　　　　　　　　　　　印
年　月　日付第　　号で交付決定の通知を受けた北栄町空き家利活用流通促進事業補助金について、申請内容に変更が生じたので、北栄町空き家利活用流通促進事業補助金交付要綱の規定により届け出ます。
申請者区分	□空き家利用者 　　 □空き家所有者　　 　□事業者	
事業区分	□空き家利活用流通促進事業　□空き家等残置物処分支援事業	
入居日（入居予定日）
（空き家所有者、事業者は除く）	
	
入居前の住所
（空き家所有者、事業者は除く）	
	
空き家バンク登録(予定)日		
空き家	所在地	北栄町	
	所有者氏名	　	
	所有者住所	　	
実施業者	名称	　	
	住所	北栄町	
	連絡先		
実施内容		
実施期間	　　　　　年　　月　　日～　　　　　年　　月　　日	
見積金額	　　　　　　　　　	
補助金対象経費
（①	～④と⑤は併用不可）
（⑤は賃貸物件限定）	①給排水、電気等の設備工事、内外装工事費用
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
②設計等費用　　　　　　　　　　　　　　　　　円
③家財道具等の撤去処分費　　　　　　　　　　　円
④外構整備費　　　　　　　　　　　　　　　　　円
⑤残置物処分費　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金交付申請額	補助対象経費(　　　　　　円)×1/2(1,000円未満切捨て)
＝　　　　　　　　　　円(①～④上限90万円、⑤上限30万円)	
※添付書類　変更に係る資料（見積書、図面等）