様式第９号（第11条関係）

北栄町空き家利活用流通促進事業補助金請求書

　　年　　月　　日

北栄町長　様

請求者
　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　印

北栄町空き家利活用流通促進事業補助金交付要綱の規定により、下記のとおり補助金の交付を請求します。

記

１　請求金額　　　　　　　円

２　振込口座
金融機関名	銀行・農協・金庫	
	本店・支店・支所・出張所	
口座の種類	普通（総合）　　・　　　当座	
口座番号		
口座名義人	フリガナ	
	氏　　名	
※ゆうちょ銀行を指定される場合は通帳のコピー（開いて1頁目）を添付してください。
※振込口座は、請求者(＝交付申請者)の口座をご記入ください。違う方へは振込めません。