年　　月　　日

北栄町長様

申請者
　住所
　氏名　　　　　　　　　　印

町税等納付状況調査同意書

私は、北栄町空き家利活用流通促進事業補助金の交付申請にあたり、北栄町の補助金等を担当する職員が、交付申請手続きに限って、下記の町税等の納付状況について調査することに同意します。

１ 町税等
  （１）町税（町民税、固定資産税、軽自動車税）
　（２）国民健康保険税
　（３）介護保険料
　（４）後期高齢者医療保険料

２ 同意者
申請者氏名		
生年月日	　　　　年　　　月　　　日	
現住所	鳥取県東伯郡北栄町	
同意者氏名		申請者との続柄		
生年月日	　　　　年　　　月　　　日	
現住所	□申請者と同じ
□鳥取県東伯郡北栄町	
同意者氏名		申請者との続柄		
生年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
現住所	□申請者と同じ
□鳥取県東伯郡北栄町	
同意者氏名		申請者との続柄		
生年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
現住所	□申請者と同じ
□鳥取県東伯郡北栄町	
同意者氏名		申請者との続柄		
生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
現住所	□申請者と同じ
□鳥取県東伯郡北栄町	
同意者氏名		申請者との続柄		
生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
現住所	□申請者と同じ
□鳥取県東伯郡北栄町	
同意者氏名		申請者との続柄		
生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
現住所	□申請者と同じ
□鳥取県東伯郡北栄町	
　※同意する者が自ら署名を行ってください。