様式第３号（第12条関係）

北栄町地域で子どもを育てる体験活動支援事業実績報告書

　　年　　月　　日
　北栄町長　　様
申請者	住所		
	団体等名		
	代表者氏名	印	
	電話番号		

　　　　年　　　月　　　日付第　　　　　　　　　で交付決定のあった標記の補助金の実績について、北栄町補助金等交付規則第20条及び北栄町地域で子どもを育てる体験活動支援補助金交付要綱第12条の規定により、下記のとおり報告します。

記
１　活動実績
実施日	主な活動内容	実施場所	参加人数（人）	
月	日			子ども	指導者	

						

２　事業費の内容
対象費目	内　　　訳	実績額（円）	
指導者謝礼			
消耗品費			
使用料・賃借料			
旅費			
印刷製本費			
合　　　計		
３　添付資料
・補助対象経費に係る領収書の写し（指導者謝礼については「別紙様式３－１」）
・活動内容を示す写真
別紙３－１（実績報告書：指導者謝礼）

北栄町地域で子どもを育てる体験活動支援事業実績報告書（指導者謝礼）

　　年　　月　　日

北栄町長様

	団体等名		
	代表者氏名	印	

　このことについては、下記のとおりです。

指導者氏名						
実施日	指導時間（　　時～　　時）	
月	日		
		～	～	～	～	～	
		～	～	～	～	～	
		～	～	～	～	～	
		～	～	～	～	～	
		～	～	～	～	～	
		～	～	～	～	～	
		～	～	～	～	～	
		～	～	～	～	～	
		～	～	～	～	～	
合計（回数）	回	回	回	回	回	
謝礼額	円	円	円	円	円	

　　　　年　　月　　日

北栄町長　　様

申請者	団体等名		
	代表者氏名		印	
	住所		
	連絡先		

補助金等交付請求書

一金		円	

　これは　　　　年　　月　　日第　　　　　　　　　　をもって交付決定通知のあった北栄町地域で子どもを育てる体験活動支援事業補助金として、上記のとおり請求します。